Stanovisko zdravotnej poisťovne o nesúhlase s úhradou nekategorizovaného lieku nepodlieha súdnemu prieskumu v rámci správneho súdnictva

Veľký senát najvyššieho správneho súdu dňa 18. februára 2026 rozsudkom sp. zn. 19SVs/3/2025 zrušil rozsudok Správneho súdu v Banskej Bystrici (ďalej len „správny súd“) v konaní o preskúmanie zákonnosti stanovísk zdravotnej poisťovne k úhrade registrovaných liekov nezaradených v zozname kategorizovaných liekov. Najvyšší správny súd rozhodol, že zdravotná poisťovňa v takom prípade nevystupuje ako orgán verejnej správy a vec je vylúčená zo súdneho prieskumu v rámci správneho súdnictva.

Zdravotná poisťovňa vydala opakovaný nesúhlas s úhradou lieku nezaradeného v zozname kategorizovaných liekov. V odôvodnení stanoviska poukázala na to, že uhradením lieku by bola ohrozená finančná udržateľnosť systému verejného zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti v zmysle prekročenia možností obchodno-finančného plánu na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok.

Správny súd zrušil stanoviská zdravotnej poisťovne a upozornil na skutočnosť, že zdôvodnenie odmietnutia úhrady lieku tým, že v priebehu kalendárneho roku by došlo k prečerpaniu prostriedkov na úhradu výnimkových liekov nemôže byť dôvodom nesúhlasu s úhradou, pretože by neodôvodnene zvýhodňovala žiadateľov, ktorí si žiadosti podali v úvode kalendárneho roka, oproti tým, ktorí si ich podali v jeho priebehu alebo na konci.

Proti rozsudku správneho súdu podala kasačnú sťažnosť zdravotná poisťovňa, ktorá predovšetkým namietala, že pri schvaľovaní úhrady výnimkového lieku nevystupuje v postavení orgánu verejnej správy a preto napadnuté stanoviská o nesúhlase s úhradou nekategorizovaného lieku nepodliehajú súdnemu prieskumu v rámci správneho súdnictva.

Senát najvyššieho správneho súdu uznesením sp. zn. 7Ssk/86/2024 zo dňa 26. júna 2025 postúpil vec na rozhodnutie veľkému senátu najvyššieho správneho súdu, pretože hoci sa doterajšia judikatúra najvyššieho súdu ani najvyššieho správneho súdu priamo nezaoberala posudzovaním postavenia zdravotnej poisťovne pri odsúhlasovaní úhrady nekategorizovaného lieku podľa § 88 ods. 9 a nasl. zákona č. 363/2011 Z. z., v obdobných veciach najvyšší súd dospel k záverom, že je prípustný prieskum správnymi súdmi v prípadoch, keď príslušný zákon nevymedzuje súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti ako individuálny správny akt a poskytuje sa bez inštitucionalizovania konkrétneho procesu jeho prijatia.

Veľký senát najvyššieho správneho súdu úvodom konštatoval, že zdravotná poisťovňa je akciová spoločnosť (právnická osoba súkromného práva) založená na účely vykonávania verejného zdravotného poistenia a z právneho hľadiska niet rozdielu medzi právnou charakteristikou aktov zdravotnej poisťovne a akejkoľvek inej akciovej spoločnosti alebo inej obchodnej spoločnosti. Podľa § 4 písm. d) Správneho súdneho poriadku je orgánom verejnej správy právnická osoba, ktorej osobitný predpis zveril rozhodovanie o právach, právom chránených záujmoch a povinnostiach fyzických či právnických osôb v oblasti verejnej správy. Osobitný zákon č. 581/2004 Z. z. v ustanoveniach § 6 a § 6b vymedzuje jednotlivé činnosti zdravotnej poisťovne a zároveň deleguje na zdravotnú poisťovňu právomoc rozhodovať o právach a povinnostiach fyzických osôb a právnických osôb. Prípad, kde by zdravotná poisťovňa rozhodovala o udelení súhlasu či nesúhlasu s osobitnou úhradou lieku, zákon ako prenesený výkon orgánu verejnej správy neuvádza.

Úlohou zdravotnej poisťovne je vo všeobecnosti úhrada poskytnutej zdravotnej starostlivosti podľa zákona č. 577/2004 Z. z., resp. podľa zákona č. 363/2011 Z. z. a mechanizmus úhrad za poskytnutú zdravotnú starostlivosť upravuje súkromnoprávnymi aktami – zmluvami s inými súkromnoprávnymi subjektami.

Úhrada liekov, ktoré nie sú povinne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia, je súčasťou autonómie zdravotnej poisťovne pri hospodárení s jej majetkom. Poisťovňa o úhrade liekov na výnimku rozhoduje podľa kritérií, ktoré určí a zverejní na svojom webovom sídle. Veľký senát konštatoval, že pri odsúhlasovaní osobitných úhrad zdravotná poisťovňa nevydáva individuálne správne akty a nevystupuje ako orgán verejnej správy.

Súkromnoprávny charakter sporov medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, resp. poistencami a zdravotnými poisťovňami o úhradu zdravotnej starostlivosti dlhodobo akceptujú civilné súdy, ktoré meritórne preskúmavajú takéto žaloby. Veľký senát konštatoval, že postavenie zdravotných poisťovní má v určitých črtách ráz faktického dominantného postavenia vzhľadom na ich obmedzený počet. Možnú faktickú závislosť a nerovnováhu medzi poistencom a poisťovňou, vyplývajúcu z jej postavenia, však nemožno zamieňať s vrchnostenskou povahou činnosti poisťovne. Veľký senát prijal záver, že právna úprava § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. nedeleguje na zdravotnú poisťovňu verejnomocenské oprávnenia v rámci výkonu verejnej správy a zdravotná poisťovňa vyslovuje súhlas alebo nesúhlas s úhradou nekategorizovaného lieku ako právnická osoba súkromnoprávnym aktom. Prerokúvaná vec je teda súkromnoprávnou vecou, ktorá je v zmysle § 7 písm. d) SSP vylúčená zo súdneho prieskumu a na jej prejednanie je v zmysle § 3 Civilného sporového poriadku daná právomoc súdu v civilnom procese.

Z vyššie uvedených dôvodov veľký senát ako kasačný súd napadnutý rozsudok správneho súdu zrušil a vec postúpil na prejednanie príslušnému civilnému súdu.

K rozsudku veľkého senátu najvyššieho správneho súdu pripojili odlišné stanovisko predseda senátu JUDr. Marián Trenčan a členka senátu JUDr. Petra Príbelská, PhD. a tiež člen senátu JUDr. Marián Fečík.

Tento rozsudok prijal najvyšší správny súd v pomere hlasov 4:3, svoje odlišné stanovisko k nemu pripojili JUDr. Marián Trenčan, JUDr. Petra Príbelská, PhD. a JUDr. Marián Fečík. Nie je proti nemu prípustný opravný prostriedok.

Rozhodol tak veľký senát najvyššieho správneho súdu v zložení: predseda senátu JUDr. Marián Trenčan a členovia senátu JUDr. Petra Príbelská, PhD., prof. JUDr. PhDr. Peter Potásch, PhD., JUDr. Marián Fečík, JUDr. Jana Martinčeková (sudkyňa spravodajkyňa), Mgr. Michal Novotný a JUDr. Martin Tiso.

Rozhodnutie vo veci so sp. zn. 19SVs/3/2025 si môžete vyhľadať v časti Rozhodovacia činnosť na webe Najvyššieho správneho súdu Slovenskej republiky